Μη αλκοολική λιπώδης διήθηση ήπατος

Τι είναι η λιπώδης διήθηση ήπατος

Μη αλκοολική λιπώδης διήθηση ήπατος (ΜΑΛΝΗ) είναι ένας όρος ο οποίος χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα εύρος από παθήσεις στις οποίες υπάρχει εναπόθεση λίπους στο συκώτι.  Το φυσιολογικό συκώτι έχει ελάχιστο έως καθόλου λίπος. Η εναπόθεση λίπους στο συκώτι δεν είναι φυσιολογική και αρχίζει να γίνεται παθολογικό πρόβλημα όταν είναι μεγαλύτερη από 5% του βάρους του ήπατος.

Τι προκαλεί εναπόθεση λίπους στο συκώτι

Τις περισσότερες φορές η εναπόθεση λίπους στο συκώτι είναι ένας συνδυασμός αυξημένης θερμιδικής πρόσληψης και καθιστικού τρόπου ζωής. Σχετίζεται με την αύξηση βάρους και την παχυσαρκία ιδιαίτερα αν αυτή είναι κεντρικού τύπου, δηλαδή να έχει κάποιος αυξημένη εναπόθεση λίπους στην κοιλιά.
Η μη αλκοολική λιπώδης διήθηση του ήπατος συνδέεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη και αποτελεί μέρος του μεταβολικού συνδρόμου. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι ο σακχαρώδης διαβήτης καθώς και τα αυξημένα επίπεδα χοληστερίνης και η υπέρταση. Αν και η συνηθέστερη αιτία  είναι η πρωτοπαθής μεταβολική δυσλειτουργία, εναπόθεση λίπους στο συκώτι μπορεί να προκληθεί και από το αλκοόλ. Επίσης συσχετίζεται με φάρμακα καθώς και με κληρονομικές παθήσεις, με μεταβολικές διαταραχές, με λοιμώξεις από ιούς, με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, κοιλιοκάκη και ενδοκρινικά αίτια. Υπάρχουν επίσης και άλλα αίτια όπως ορμονολογικές παθήσεις, ωστόσο η εναπόθεση λίπους μπορεί να διαγνωστεί και σε ανθρώπους που δεν έχουν τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου.

Επιδημιολογία

Η δραματική αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας στον πληθυσμό, του μεταβολικού συνδρόμου και της μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης ήπατος έχει συνδεθεί  με τη δυτικού τύπου διατροφή. Η δυτικού τύπου διατροφή χαρακτηρίζεται από αυξημένη θερμιδική πρόσληψη λόγω επεξεργασμένων τροφών και αναψυκτικών και συνδυάζεται με καθιστική ζωή.
Κατά συνέπεια είναι πιθανό να έχει κάποιος μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος εάν είναι παχύσαρκος και έχει σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ο αριθμός των ατόμων με λιπώδη νόσο του ήπατος αυξάνεται με την ηλικία. Η γενετική προδιάθεση και η εθνικότητα παίζουν σημαντικό ρόλο καθώς οι Ασιάτες και οι Ισπανικής καταγωγής επηρεάζονται περισσότερο από τον Αφρικανικής καταγωγής πληθυσμό.
H μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (ΜΑΛΝΗ) αποτελεί την πιο συχνή ηπατοπάθεια παγκοσμίως. Aναγνωρίζεται, µε αυξανόµενη συχνότητα, ως σηµαντική αιτία ηπατοπάθειας η οποία µπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση του ήπατος και ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Eνώ είναι πολύ διαδεδοµένη, περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον παθολογοανατόμο Ludwig  το 1980. Aποτελεί την ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου και ο επιπολασμός της σε παγκόσμιο επίπεδο είναι 25%, με υψηλότερα ποσοστά στη Μέση Ανατολή και χαμηλότερα στην Αφρική.  Στην Ευρώπη εκτιμάται ότι 17-46% του πληθυσμού (μέση τιμή 25%) έχουν λιπώδη διήθηση ήπατος.

Γιατί είναι σημαντική η λιπώδης διήθηση ήπατος

Εάν η  μη αλκοολική λιπώδης διήθηση ήπατος ανιχνευτεί πρώιμα και αντιμετωπισθεί είναι πιθανό να μειωθεί το λίπος στο συκώτι να επιβραδυνθεί και να σταματήσει η βλάβη. Εάν δεν αντιμετωπισθεί μπορεί να προχωρήσει σε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα η οποία είναι πιο σοβαρή κατάσταση καθώς υπάρχει φλεγμονή στο ήπαρ.  Η φλεγμονή που υπάρχει στην στεατοηπατίτιδα μπορεί να οδηγήσει στην συνέχεια σε ίνωση και η ίνωση να εξελιχθεί σε κίρρωση. Ασθενείς με κίρρωση  έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν  καρκίνο του ήπατος (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα).

Πως επηρεάζει τη γενική κατάσταση της υγείας

Οι ασθενείς με λιπώδη διήθηση του ήπατος  στα πρώιμα στάδια συνήθως δεν έχουν συμπτώματα και η ποιότητα της ζωής τους δεν επηρεάζεται. Όσο προχωρά η νόσος η κόπωση και η επηρεασμένη φυσική κατάσταση μπορεί να εμφανιστούν.

Πως γίνεται η διάγνωση της νόσου

Η νόσος είναι ασυμπτωματική. Ωστόσο κάποιοι  ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν κόπωση ή μπορεί να νιώθουν ένα αίσθημα βάρους στο δεξιό υποχόνδριο. Η πάθηση φαίνεται συνήθως στο υπερηχογράφημα ήπατος ή στην αξονική το οποίο μπορεί να γίνει για άλλα προβλήματα υγείας όπως λίθοι στη χολή. Τα ηπατικά ένζυμα μπορεί να είναι αυξημένα, αλλά όχι πάντα. Επίσης η αύξηση των ηπατικών ενζύμων δεν προβλέπει τη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης. Μπορεί να υπάρχει κόπωση, αδυναμία ή ενόχληση στο δεξιό υποχόνδριο κάτω από τα πλευρά. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να χειροτερέψουν καθώς εξελίσσεται η νόσος. Φυσικά άλλα αίτια κόπωσης και αδυναμίας καθώς και άλλα αίτια αυξημένων ηπατικών ενζύμων όπως αλκοόλ ή άλλες ηπατοπάθειες θα πρέπει να αποκλειστούν πριν μπει η διάγνωση.
Άλλες μέθοδοι εκτίμησης της νόσου αποτελούν η ελαστογραφία η οποία είναι ένα ειδικό υπερηχογράφημα ήπατος καθώς και αιματολογικά τεστ ( NAFLD FIBROSIS Score  FIB -4 SCORE). Η βιοψία είναι μία επεμβατική μέθοδος και γίνεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.

Αντιμετώπιση, αλλαγή τρόπου ζωής

Ο ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση της ΜΑΛΝΗ είναι η υγιεινή διατροφή και η αλλαγή τρόπου ζωής. Δεν υπάρχουν προς το παρόν φάρμακα τα οποία να αντιμετωπίζουν συγκεκριμένα την ΜΑΛΝΗ, ωστόσο οι ερευνητικές προσπάθειες συνεχίζονται.  Η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό διαιτητικών αλλαγών και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, άσκησης. Αυτές οι αλλαγές θα βοηθήσουν να μειωθεί το ποσό του λίπους και τη φλεγμονής στο συκώτι. Ακόμη και αν υπάρχει ίνωση, υπάρχει βελτίωση με αλλαγή του τρόπου ζωής. Επίσης βελτιώνοντας το μεταβολικό προφίλ μειώνει κάποιος τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο, σακχαρώδη διαβήτη και καρκίνο ήπατος.
Tο πρώτο και το πιο σημαντικό βήμα στην διαχείριση της λιπώδους διήθησης ήπατος είναι η αλλαγή τρόπου ζωής, η οποία περιλαμβάνει αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες. Οι αλλαγές τρόπου ζωής για την αντιμετώπιση της λιπώδους διήθησης ήπατος είναι:

Απώλεια βάρους

Η παχυσαρκία και το να είναι κανείς υπέρβαρος είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λιπώδους διήθηση ήπατος. Η απώλεια σωματικού βάρους βελτιώνει την λιπώδη διήθηση σε όλο το εύρος των εκδηλώσεων της, βελτιώνει τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων, το ποσό του λίπους στο ήπαρ καθώς και τη φλεγμονή και ίνωση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες τριών επιστημονικών ευρωπαϊκών εταιρειών προτείνουν ως στόχο την απώλεια 7-10% σωματικού βάρους αν κάποιος είναι υπέρβαρος ή έχει παχυσαρκία με λιπώδη διήθηση ήπατος.

Διατροφικές οδηγίες

Η μεσογειακή δίαιτα είναι η πιο καλά μελετημένη και φαίνεται ότι ωφελεί την υγεία του ήπατος ακόμη και χωρίς απώλεια βάρους.  Συνοπτικά η μεσογειακή διατροφή δίνει έμφαση στην κατανάλωση δημητριακών, οσπρίων και ελαιόλαδου. Περιλαμβάνει καθημερινή κατανάλωση εποχιακών φρέσκων φρούτων και λαχανικών, προτείνει μέτρια κατανάλωση ψαριών και πουλερικών και σπάνια κατανάλωση κόκκινου κρέατος.
Η ζάχαρη και κυρίως η φρουκτόζη παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση και πρέπει να αποφεύγονται. Μια λογική κατανάλωση 1 έως 3 φρούτα την ημέρα αποτελεί μέρος υγιεινής διατροφής και είναι πηγή φυτικών ινών και βιταμινών. Θα πρέπει να αποφεύγεται η επιπλέον  ζάχαρη, γι’ αυτό καλό θα είναι να περιορίζονται τα γλυκά, τα επεξεργασμένα τρόφιμα και τα γλυκά γαλακτοκομικά προϊόντα. Επίσης θα πρέπει να αποφεύγονται τα αναψυκτικά και οι χυμοί με ζάχαρη. Πολλά αναψυκτικά περιέχουν σιρόπι καλαμποκιού ως γλυκαντική ουσία η οποία είναι πλούσια σε φρουκτόζη. Η υπερβολική κατανάλωση φρουκτόζης έχει συνδεθεί με αύξηση του μεταβολικού συνδρόμου. Επίσης υπάρχουν ενδείξεις ότι συνεισφέρει στην ανάπτυξη και τη βαρύτητα της λιπώδους διήθησης του ήπατος. Επίσης σημαντική είναι η μείωση των κορεσμένων λιπαρών προτιμώντας γαλακτοκομικά με χαμηλά λιπαρά και άπαχο κρέας. Προτείνεται επίσης η αύξηση της πρόσληψης των ω-3 λιπαρών που βρίσκονται στα ψάρια και τους ξηρούς καρπούς και κατά προτίμηση η χρήση ελαιόλαδου έναντι άλλων ελαίων. Επίσης είναι σημαντική η ελαχιστοποίηση των γευμάτων φαστ φουντ και των επεξεργασμένων τροφών. Το σπιτικό φαγητό φαίνεται ότι είναι το προτιμότερο ακολουθώντας πάντα ένα πρότυπο μεσογειακής δίαιτας.

Φυσική δραστηριότητα/ άσκηση

Η μείωση της καθιστική ζωής είναι μία χρήσιμη στρατηγική για άτομα με μη αλκοολική λιπώδη διήθηση ήπατος (ΜΑΛΝΗ),. Η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας είναι χρήσιμη ακόμη και χωρίς απώλεια βάρους. Σε ότι αφορά την άσκηση χρειάζεται αεροβική άσκηση και ασκήσεις ενδυνάμωσης. Στην αεροβική άσκηση  οι στόχοι είναι τουλάχιστον 150 λεπτά μέτριας έντασης αεροβικής δραστηριότητας (γρήγορο περπάτημα). Μέτριας έντασης άσκηση είναι η άσκηση κατά την οποία μπορείς να μιλάς, αλλά δεν μπορείς να τραγουδάς. Στην έντονη άσκηση είναι δύσκολη ακόμη και η ομιλία. Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης είναι τα βάρη, τα μηχανήματα στο γυμναστήριο, τα  λάστιχα αντίστασης καθώς και κάποιες ασκήσεις πιλάτες. Ο στόχος είναι να γυμνάζονται όλες οι μεγάλες μυϊκές ομάδες δύο ή περισσότερες φορές την εβδομάδα.
Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι οι  αλλαγές στη δίαιτα και την άσκηση θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένες στις εξατομικευμένες ανάγκες, προτιμήσεις και ικανότητες κάθε ατόμου με απώτερο σκοπό ένα τρόπο ζωής που είναι ευχάριστος και να μπορεί να υιοθετηθεί μακροπρόθεσμα με επιτυχία.

Aλκοόλ
Η ΜΑΛΝΗ δεν προκαλείται από το αλκοολ, αλλά η κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να χειροτερέψει το πρόβλημα. Οι  ασθενείς με κίρρωση θα πρέπει να αποφεύγουν το αλκοόλ καθώς η τακτική κατανάλωση αλκοόλ τους βάζει σε κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου. Σε πληθυσμιακό επίπεδο η κατανάλωση αλκοόλ και η παχυσαρκία αυξάνει την πιθανότητα να αναπτύξει κανείς ΜΑΛΝΗ, και καθώς δρουν συνεργικά αυξάνεται και η σοβαρότητα της νόσου.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν όλοι οι ασθενείς με ηπατική νόσο να απέχουν από το αλκοόλ για να μειώσουν τον κίνδυνο από συνοσηρότητες και να βελτιώσουν τα ηπατικά ένζυμα.  Ειδικά αν κάποιος προσπαθεί να χάσει βάρος, το αλκοολούχα ποτά περιέχουν «άδειες» θερμίδες χωρίς θρεπτική αξία.

Διακοπή καπνίσματος
To κάπνισμα επηρεάζει αρνητικά την ΜΑΛΝΗ και μπορεί να επιταχύνει αρνητικά την εξέλιξη της νόσου είτε από μόνο του είτε συνεργικά με άλλους παράγοντες της νόσου. Σε καπνιστές η ΜΑΛΝΗ αυξάνει με τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζει κάποιος με δοσοεξαρτώμενο τρόπο.
Το κάπνισμα σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου για σοβαρή ηπατική νόσο. Είναι επίσης σημαντικός παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του ήπατος, ανεξάρτητα από την κατανάλωση αλκοόλ και για την καρδιαγγειακή νόσο. Ο ρόλος του ηλεκτρονικού τσιγάρου δεν έχει ακόμη ξεκαθαριστεί, ωστόσο έχουν περιγραφεί περιπτώσεις τοξικής βλάβης.

Φαρμακευτική αγωγή
Κάποια φάρμακα τα οποία έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία άλλων παθήσεων έχουν δοκιμαστεί και για την μη αλκολική λιπώδη διήθηση ήπατος και έχει φανεί ότι έχουν κάποια αποτελεσματικότητα. Τα αποτελέσματα βασίσθηκαν στα δεδομένα των βιοψιών ήπατος. Ανάμεσα σε αυτά είναι η Πιογλιταζόνη για ασθενείς με διαβήτη. Η λιραγλουτίδη και η σεμαγλουτίδη, φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την παχυσαρκία και τον σακχαρώδη διαβήτη, έχουν επίσης αξία στην φαρμακευτική αντιμετώπιση της λιπώδους διήθησης ήπατος.

Βιβλιογραφία
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15831-fatty-liver-disease
https://www.nhs.uk/conditions/non-alcoholic-fatty-liver-disease/
Anania FA: Non-alcoholic fatty liver disease and fructose: bad for us, better for mice. J Hepatol 2011, 55:218–220.
Lim JS, Mietus-Snyder M, Valente A, Schwarz JM, Lustig RH: The role of fructose in the pathogenesis of NAFLD and the metabolic syndrome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010, 7:251–264.
Non-alcoholic fatty liver disease: A patient guideline Francque et al. 2021 Published by Elsevier B.V. on behalf of European Association for the Study of the Liver (EASL). This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).