Δυσλιπιδαιμία: Νεότερες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας

Εισαγωγή

Τα λιπίδια του ανθρώπινου οργανισμού είναι η χοληστερόλη που χρησιμεύει για τη σύνθεση των κυτταρικών μεμβρανών, των ορμονών των επινεφριδίων και των γονάδων και αποτελεί συστατικό της χολής, καθώς  και τα τριγλυκερίδια που χρησιμεύουν ως καύσιμη ύλη και ως αποθήκη ενέργειας στο λιπώδη ιστό. Διακρίνονται σε χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (LDL), χυλομικρά, υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (HDL) και πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (VLDL). Οι διαταραχές του μεταβολισμού τους αναφέρονται ως δυσλιπιδαιμίες. Η χοληστερόλη, όπως είναι γνωστό, λαμβάνεται με την τροφή, όμως παράγεται και από τον οργανισμό, σε αναλογία περίπου 1 προς 2. Η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων, που βρίσκονται κυρίως σε ζωικά λίπη, όπως στο κόκκινο κρέας και στα λιπαρά τυριά, και η παχυσαρκία, είναι συχνά αιτίες υπερχοληστεριναιμίας.

Προσδιορισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου

Στην πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς χωρίς γνωστή αθηρωματική νόσο, χωρίς σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρική νόσο, η πιθανότητα θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος την επόμενη δεκαετία ζωής, υπολογίζεται με τη βοήθεια συγκεκριμένων μαθηματικών μοντέλων όπως το Hellenic Heart SCORE. Ο κύριος στόχος στην πρόληψη της αθηρωματικής νόσου είναι πάντα η LDL. Η λιποπρωτεΐνη a [Lp(a)] της οποίας τα επίπεδα καθορίζονται κληρονομικά προτείνεται να μετρηθεί μία φορά. Αυξημένα επίπεδα της  Lp(a) της τάξης άνω των 30 mg/dl αυξάνουν σημαντικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Τα φάρμακα δεν στοχεύουν στην συγκεκριμένη λιποπρωτείνη, ωστόσο μπορούμε να μειώσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο με μείωση της LDL.

Θεραπευτικοί στόχοι

Ο βασικός στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι η LDL. Αναφορικά με τις τιμές αναφοράς για την LDL, αυτές καθορίζονται ανάλογα με τον ασθενή και τους παράγοντες κινδύνου αυτού. Σύμφωνα με τις νεότερες οδηγίες οι στόχοι της LDL παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα

Αλλαγή τρόπου ζωής για τη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ

Η πτώση της LDL είναι ο κυρίαρχος στόχος για την μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου γι’αυτό αξίζει ιδιαίτερη έμφαση στην αξιολόγηση των μέτρων αλλαγής τρόπου ζωής.

• Διακοπή καπνίσματος. H διακοπή του καπνίσματος έχει οφέλη στο σύνολο του καρδιαγγειακού κινδύνου και ειδικότερα στα επίπεδα της HDL.
• Υπολιπιδαιμική δίαιτα (πτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά οξέα, αυξημένη σε φυτικές ίνες). Η αποχή από την κατανάλωση των τρανς λιπαρών είναι κλειδί στην πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου. Τα τρανς λιπαρά (μερικώς υδρογονωμένα ή υδρογονωμένα λιπαρά) είναι περισσότερο αθηρογόνα. Η πρόσληψη λίπους θα πρέπει να προέρχεται κυρίως από πηγές μονοακόρεστων λιπαρών οξέων.
• Κατανάλωση τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες/στανόλες (αναμένεται να μειώσουν την LDL χοληστερόλη κατά ~10%)
• Η κατανάλωση αλκοόλ για αυτούς που πίνουν αλκοολούχα ποτά επιτρέπεται σε μικρή ποσότητα (< 10γρ/ημέρα). Προϋπόθεση είναι όσοι καταναλώνουν αλκοόλ να μην έχουν αυξημένα τριγλυκερίδια.
• Απώλεια βάρους Είναι σημαντική η σταδιακή μείωση του βάρους (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες)
• Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα 30–60 min/ημέρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας)

Λειτουργικά τρόφιμα και συμπληρώματα

H διατροφική εκτίμηση των λειτουργικών τροφών δεν περιλαμβάνει μόνο την έρευνα για κλινική τεκμηρίωση των ωφέλιμων αποτελεσμάτων σχετικών με την υγεία και τη μείωση του κινδύνου αλλά επίσης και την καλής ανεκτικότητας. Συνολικά η διαθέσιμη τεκμηρίωση στα λειτουργικά τρόφιμα είναι μη ολοκληρωμένη. Υπάρχει ένα κενό με έλλειψη κλινικών μελετών παρέμβασης οι οποίες να έχουν επαρκή διάρκεια σχετική με την φυσική ιστορία της καρδιαγγειακής νόσου και της δυσλιπιδαιμίας.

Ανάμεσα στα τρόφιμα και τα συμπληρώματα τα οποία συμβάλουν στη μείωση της χοληστερίνης είναι τα παρακάτω:

• Οι φυτοστερόλες οι οποίες βρίσκονται στα φυτικά έλαια και σε μικρότερα ποσοστά στα λαχανικά, στα φρέσκα φρούτα, στους ξηρούς καρπούς και στους σπόρους.
• Η μαγιά κόκκινου ρυζιού περιέχει αρκετές ενώσεις γνωστές ως μονακολίνες (monacolins) ουσίες. Η δράση της μαγιάς του κόκκινου ρυζιού στην μείωση της χοληστερίνης σχετίζεται με το μηχανισμό δράση της μονακολίνης της οποίας είναι το βιοδραστικό συστατικό.
• Τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες είναι καλά ανεκτές, αποτελεσματικές και συνιστώνται για τη μείωση της LDL.
• Η σόγια της οποίας το αποτέλεσμα στη μείωσης της χοληστερίνης αποδίδεται στις ισοφλαβόνες και στα φυτοοιστρογόνα, τα οποία μειώνονται σταδιακά με την αυξημένη επεξεργασία των καρπών σόγια.
• Μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι η κατανάλωση ψαριών τουλάχιστον δύο φορές τη βδομάδα και λαχανικών πλούσιων σε ω-3 λιπαρά οξέα (α-λινολεικό το οποίο υπάρχει σε ξηρούς καρπούς, σε λαχανικά και έλαια σπόρων) σχετίζεται με χαμηλό κίνδυνο καρδιαγγειακό κίνδυνο αλλά δεν έχουν κάποιο σημαντικό αποτέλεσμα στο μεταβολισμό των λιποπρωτεινών. Φαρμακευτικές δόσεις ω-3 λιπαρών οξέων (2-3γρ/ημέρα) μειώνουν τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων έως 30% καθώς και τη μεταγευματική λιπαιμική απόκριση.

Φαρμακευτική αγωγή

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε για την χοληστερόλη είναι οι στατίνες. Πριν από την έναρξη των στατινών εκτιμούνται οι λιπιδαιμικοί παράμετροι μετά από νηστεία 12 ωρών καθώς και άλλοι παράμετροι όπως η γλυκόζη, η νεφρική λειτουργία, η ηπατική λειτουργία και ο θυρεοειδής. Επανάληψη του ελέγχου και αξιολόγηση της θεραπείας γίνεται συνήθως στις 12 εβδομάδες.

Πολύ σημαντικό φάρμακο επίσης είναι η εζετιμίμπη. Συνιστάται μόνη ή σε συνδυαμό με άλλες στατίνες. Τα νεότερα φάρμακα για ασθενείς που δεν μπορούν να επιτύχουν τους στόχους με τη μέγιστη δόση άλλων φαρμάκων είναι PCSK9, ενέσιμη αγωγή που χορηγείται υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις.

Η αγωγή θα πρέπει να είναι συνεχόμενη και όχι αποσπασματική για να επιφέρει αποτελέσματα στην μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων (εμφράγματα, εγκεφαλικά). Τα φάρμακα αυτά λαμβάνονται συνήθως εφ’ όρου ζωής ή για πολλές δεκαετίες.

Βιβλιογραφία

2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) European Heart Journal (2020) 41, 111-188